Los hallazgos corresponden a 2021 y fueron retomados en un oficio de 2026 sobre riesgos en medicamentos controlados.
Auditoría retomó 14 casos con vacíos en el control de fentanilo en quirófanos
Una revisión de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social documentó 14 casos en los que no fue posible establecer con claridad el destino de ampollas de fentanilo despachadas para procedimientos quirúrgicos.
Los hechos analizados ocurrieron en 2021 y fueron retomados en un oficio emitido durante 2026, como parte de una evaluación más amplia sobre los riesgos que persisten en la administración de medicamentos psicotrópicos y estupefacientes dentro de la red hospitalaria.
El hallazgo no corresponde a una desaparición ocurrida este año. Se trata de antecedentes utilizados por el órgano auditor para advertir que todavía existen debilidades en el registro, custodia, devolución y supervisión de fármacos restringidos.
Registros no explicaban el destino de ampollas sobrantes
La inspección de 2021 revisó 14 procedimientos y encontró diferencias entre las cantidades entregadas para las cirugías y las dosis cuyo uso quedó respaldado en los expedientes clínicos.
En algunos casos se retiraban varias ampollas, pero los documentos no permitían comprobar si los sobrantes fueron administrados a otros pacientes, devueltos a Farmacia o conservados bajo otro mecanismo autorizado.
La Auditoría señaló que tampoco existían anotaciones suficientes para justificar la falta de devolución. Además, durante aquella revisión se localizaron ampollas de fentanilo dentro de los maletines personales de tres médicos anestesiólogos.
Por esa razón, resulta más preciso hablar de vacíos de trazabilidad y no afirmar que todas las dosis fueron robadas o sustraídas. La documentación disponible no permite llegar a esa conclusión para cada uno de los casos.
Oficio de 2026 advierte que los riesgos continúan
El oficio AS-ASALUD-0047-2026, fechado el 19 de mayo, recopiló problemas identificados desde 2021 en el manejo de fentanilo, morfina, ketamina, clonazepam y otros medicamentos sujetos a controles especiales.
Entre las debilidades señaladas aparecen registros incompletos o ausentes en el Expediente Digital Único en Salud, prescripciones sin respaldo clínico suficiente y omisiones sobre dosis, frecuencia o duración de los tratamientos.
También se mencionan existencias no autorizadas dentro de servicios clínicos, medicamentos guardados en espacios no regulados, controles insuficientes para su salida y deficiencias en la supervisión de inventarios.
Para la Auditoría, estas condiciones dificultan reconstruir el recorrido completo de cada fármaco y elevan el riesgo de pérdidas, usos no autorizados o desvíos hacia fines distintos de la atención médica.
CCSS aplicó medidas, pero Auditoría pide seguimiento
La institución ha adoptado guías para monitorear medicamentos controlados, capacitaciones para el personal y procedimientos dirigidos a mejorar la devolución de dosis no utilizadas.
También reforzó la prohibición de mantener reservas de fentanilo sin autorización en servicios hospitalarios y promovió ajustes tecnológicos para mejorar la información registrada en el EDUS.
Sin embargo, la Auditoría indicó que la efectividad de esas medidas dependerá de que se apliquen de manera uniforme y reciban seguimiento permanente en todos los centros médicos.
El nuevo oficio no confirma que los 14 episodios se repitieran en 2026. Su advertencia consiste en que las condiciones que dificultan controlar estos medicamentos no han sido eliminadas por completo.
